Fogászati támogatás – támogatás fogpótlásra, fogszabályzásra 2018
Egészségbiztosítás keretében a fogorvosi ellátásnak alap és szakellátási szegmense is létezik. A fogorvosi alapellátás feladata a fog- és szájbetegek gyógyító-megelőző alapellátása, míg a fogorvosi szakellátás bizonyos többletkompetenciákkal rendelkezik.
A fogorvos asszisztens segítségével biztosítja az egészségügyi ellátást a hozzá forduló beteg számára. A beteget rendelési időben látja el, és szükség esetén szakorvosi intézetbe továbbutalja. A munkaidőn túli fogorvosi feladatok ellátása ügyelettel biztosított.
A fogorvosi szolgáltatás területi ellátási kötelezettséggel (körzetben), gyermek- (0-18. éves korig), felnőtt- (18 éves kortól) és vegyes szolgálat (felnőtt és gyermek) keretében szervezett.
Az iskolafogászati ellátás igénybe vehető a feladat ellátására kijelölt gyermek-, vegyes szolgálat keretében is. Az oktatási intézményekben a tanulói létszámtól függően iskola, ifjúsági fogorvosi ellátás szervezhető.
A társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető fogászati ellátások – főszabály szerint – annál a fogorvosi szolgálatnál vehetők igénybe, amely arra – a lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint – területi ellátási kötelezettséggel rendelkezik. Az egészségbiztosító által finanszírozott fogorvosi szolgáltató köteles ellátni az ellátási területéhez tartozó körzetben lakó, ellátásra jogosultakat, továbbá a rendelési időben hozzá forduló olyan betegeket, akik ellátásának elmaradása egészségüket károsító, vagy gyógyulásukat lassító állapotromlásukhoz vezetne.
Lehetőség van a körzeti (területi ellátási kötelezettség alapján kijelölt) fogorvosi szolgálattól eltérően másik fogorvoshoz is fordulni, amennyiben a felkeresett másik fogorvos az ellátását elvállalja. Ebben az esetben ugyanolyan feltételekkel vehető igénybe a fogorvosi ellátás, mintha a saját körzetében látták volna el.
Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a fogorvos a területi ellátási kötelezettségén, körzetén kívül lakó biztosított részére is térítésmentesen köteles nyújtani az egészségbiztosítás keretében járó fogászati szolgáltatásokat.
Felhívjuk a figyelmet továbbá arra is, hogy a fogorvosi ellátásban – a háziorvosi alapellátásban megszokottól eltérően – a fogorvosi alapellátási feladatok folyamatos ellátása végett nem kell bejelentkezni a területileg illetékestől eltérő, egészségbiztosító által finanszírozott fogorvosi szolgáltatóhoz.
Ügyeljen arra, hogy a TAJ-kártyáját, valamint – ha 14 éven felüli – a személyazonosságot igazoló okmányát (mint például a személyazonosító igazolvány) a fogorvoshoz fordulás során vigye magával, mivel csak azok előzetes bemutatásával vehető igénybe a fogorvosi ellátás. Javasoljuk, hogy a TAJ-kártyát akkor is vigye magával, amennyiben tároló elemmel rendelkező állandó személyazonosító igazolvánnyal (e-kártya) rendelkezik, mert annak TAJ igazolására való felhasználhatósága az egyes intézményeknél rendelkezésére álló technikai feltételektől függ. Az orvos az ellátást megelőzően ellenőrzi, hogy Ön szerepel-e a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) – ellátásra jogosultakról vezetett –nyilvántartásában. Amennyiben a jogviszony-ellenőrzés nem „zöld lámpa” jelzést mutat, erről az orvosnál tájékoztatják Önt.
Milyen fogászati ellátást vehetek igénybe térítésmentesen?
Az egészségbiztosítás keretében egyes ellátások életkortól függetlenül térítésmentesen járnak, és vannak ellátások, amelyek támogatása a biztosított életkorához igazodik.
Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatására kötött megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül csak a fogászati sürgősségi ellátásra jogosult társadalombiztosítási támogatással.
Életkortól függetlenül támogatott fogászati ellátások:
- sürgősségi ellátás,
- szűrővizsgálat (meghatározott gyakorisággal, pl. 18 éves kor felett évente egyszer),
- szakorvosi beutaló alapján góckutatás és más alapbetegségekhez kapcsolódó fog és szájbetegségek kezelése,
- fogmegtartó kezelés (amalgám és esztétikus fogtömés foganként és fogfelszínenként, gyökértömés foganként évente egyszer, ellátási esetenként gyökérkezelés),
- fogsebészeti ellátás,
- fogkőeltávolítás,
- ínyelváltozások kezelése.
Felhívjuk a figyelmet arra, hogy az egészségbiztosító mind az amalgám, mind az esztétikus tömés készítését támogatja, tehát a biztosított a fogtömésre a tömőanyag típusától függetlenül térítésmentesen jogosult. A fogorvos kompetenciájába tartozik annak megítélése, hogy a biztosítottnál felmerült probléma megoldására a fogtömés melyik formáját választja.
A fogtömés és gyökértömés esetén a fogorvosi ellátást nyújtó szolgáltató köteles egy éves jótállást vállalni az elkészített tömésre. A jótállási időn belül keletkezett problémát, rendellenességet, illetve biztosított által jelzett panaszt a tömést készítő fogorvosnak kell megszüntetnie, tehát a biztosítottnak a kezelést nyújtó fogorvost kell felkeresnie a probléma megoldása érdekében.
Életkortól/állapottól függően támogatott fogászati ellátások:
A teljes körű fogászati alap- és szakellátás – a fogtechnikai költségek kivételével – az alábbi esetekben térítésmentes:
- 18 éves korig,
- 18 éves kor betöltését követően, a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt,
- a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig,
- 62 éves életkor felett.
Az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető fogászati szolgáltatások részletes listája a 9/1993. (IV.2.) NM rendelet 12. számú mellékletében található.
A fogászati szolgáltatások szakmai leírását és az elszámolhatóságra vonatkozó feltételeit a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló 71/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet tartalmazza.
Melyek a fogorvosi alapellátás körébe tartozó beavatkozások?
A fogorvosi alapellátás keretében a fogorvos feladata:
- a fog- és szájbetegek alapellátás körébe tartozó vizsgálata, kezelése, gondozása,
- a fogászati szűrővizsgálatok elvégzése,
- a góckutatás,
- a várandós nők fogászati gondozása,
- a sürgősségi ellátás,
- szükség esetén beteg keresőképtelenségének igazolása,
- szakellátásra történő irányítás,
- fogászati prevenciós munka végzése a gyermek-, ifjúsági fogorvos, illetve az iskolai, ifjúsági fogorvos által.
Az alapellátást nyújtó fogorvosi ellátás egységes színvonalú ellátása érdekében járásokhoz igazítottan, megyénként, valamint országos szinten kollegiális szakmai vezető fogorvos működik.
Melyek a fogászati sürgősségi ellátás körébe tartozó beavatkozások?
Sürgősségi ellátás
- a fogak friss baleseti sérüléseinek elsődleges ellátása (visszahelyezés, sínezés, gyógyszeres kötés, foghúzás),
- a fogból kiinduló gyulladások ellátása (fog üregének megnyitása, foghúzás),
- a fogmeder gyulladás, bölcsességfog körüli gyulladt lágyrész-szövetek konzervatív kezelése,
- a szájüregen belüli tályog megnyitása,
- a nyelést vagy/és légzést akadályozó idegentest eltávolítása,
- a szájnyálkahártya és az ajak akut gyulladásos megbetegedéseinek gyógyszeres ellátása,
- állkapocs-ficam visszahelyezése,
- a frissen tört állcsont nyugalomba helyezése.
- a háromosztatú ideg által kiváltott roham helyi érzéstelenítéssel történő csillapítása, valamint
- bármilyen eredetű szájüregi vagy szájüreg környéki vérzés csillapítása (tampon, fedőkötés, véralvadást fokozó gyógyszerek helyi alkalmazása, varrat).
A sürgősségi beavatkozásokat térítésmentesen lehet igénybe venni a területi ellátási kötelezettségtől függetlenül bármely finanszírozott fogászati szolgáltatónál.
Mely vizsgálatok tartoznak a fogászati szűrővizsgálatok körébe?
A fogászati szűrővizsgálatok körébe tartozik:
- a szájüreg és az arc-állcsont tájék rágóapparátus vizsgálata keretében:
- az arc és az állcsontok megtekintése,
- az ajkak, a szájüreg nyálkahártyájának és a nyelvnek a megtekintése,
- környéki nyirokcsomók és a nyálmirigyek megtapintása;
- a fogazat vizsgálata keretében:
- szuvas, tömött és hiányzó fogak, valamint fogpótlások jelenlétének megállapítása,
- a fogágy vizsgálata, ínygyulladás, fogágygyulladás, fogmozgathatóság regisztrálása,
- a szájhigiéna vizsgálata, lepedék, fogkő jelenlétének megállapítása;
- gyermekeknél a fog- és állcsont-rendellenességek megállapítása.
A fogászati szűrővizsgálat a fogászati alapellátást nyújtó fogorvos feladata. Ezt a szűrővizsgálatot – függetlenül a fogászati ellátás igénybevételének okától – el kell végezni az ellátásra jelentkezett betegnél. Ha a beteg fogászati szakellátásban részesül, a szűrővizsgálatot az ellátást nyújtó szakorvos végzi el.
A szűrővizsgálatok megtörténtét az ellátást nyújtó orvos igazolja azzal, hogy a szűrővizsgálatok elvégzését igazolhatja a magánpraxist folytató, illetve az egészségbiztosító által finanszírozott fogorvos is.
Jár-e támogatás a fogszabályozó készülékre és a fogpótlásra (protetikai eszközökre)?
Felhívjuk a figyelmet, hogy a fogorvosi ellátás térítésmentessége nem jelenti egyidejűleg a kivehető és rögzített fogpótlások és egyéb protetikai eszközök, például a fogszabályozó készülékek térítésmentességét is. Ezek az eszközök a gyógyászati segédeszközök körébe tartoznak, társadalombiztosítási támogatással magánorvosok is rendelhetik. A társadalombiztosítási támogatással rendelhető eszközök körét, a támogatás módját és mértékét a NEAK határozza meg, és közleményben teszi közzé.
A kivehető és rögzített fogpótlás, valamint a fogszabályozó készülék, illetve tartozékai árához akkor is jár támogatás, ha ezeket nem a gyógyászati segédeszköz forgalmazónál vásárolják meg, hanem ezek kiszolgáltatása fogorvosi (fogszakorvosi) rendelésen történik.
1. Fogszabályozás
A 18 éves kor alatti betegek a beavatkozás árának részleges térítése mellett jogosultak fogszabályozó készülékre, oly módon, hogy a fogorvosi munka térítésmentes, a fogszabályozó készülék árához nyújtott támogatást pedig a NEAK eszközönként határozza meg, és közleményben teszi közzé.
2. Fogpótlás
A fogak rágóképességének helyreállítása érdekében szükséges kivehető és rögzített fogpótlásra – az egészségbiztosítás keretében – a következők szerint jár támogatás:
- 18 év alattiak, 18. év betöltését követően nappali tagozaton tanulók és várandósság esetén:
A 18. életév betöltéséig, illetve 18. életév betöltését követően a közép-, és szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig a kivehető és rögzített fogpótlások fogorvosi munkáira térítésmentesen jogosultak a biztosítottak, a technikai költségekhez nyújtott ártámogatást pedig a támogatott gyógyászati segédeszközöket kihirdető közlemény határozza meg.
- 18-62 év közöttiek esetében:
A 18. év feletti betegek a kivehető és rögzített fogpótlások fogorvosi munkáira teljes térítési díjat fizetnek, a technikai költségekhez nyújtott ártámogatást pedig a támogatott gyógyászati segédeszközöket kihirdető közlemény határozza meg.
- 62 év felettiek esetén:
62. év felett a kivehető és rögzített fogpótlások fogorvosi munkája térítésmentesen jár, a technikai költségekhez nyújtott ártámogatást pedig a támogatott gyógyászati segédeszközöket kihirdető közlemény határozza meg.
- Üzemi baleset következtében szükséges fogászati ellátás esetén:
Üzemi baleset következtében szükséges ellátás esetén a kivehető és a rögzített fogpótlások fogorvosi munkája térítésmentes, a fogtechnikai eszközök árához pedig a tb támogatás alapjául szolgáló ár erejéig nyújt támogatást az egészségbiztosító.
- Súlyos betegségben szenvedők esetén:
Az arc, állcsont, illetve szájüreg fejlődési rendellenességében, daganatos vagy más súlyos betegségében szenvedők kivehető és rögzített fogpótlások, cisztaszűkítő és lágy- és kemény szövetpótlások orvosi munkáira térítésmentesen jogosultak, a technikai költségeket pedig szintén a támogatott gyógyászati segédeszközöket kihirdető közlemény határozza meg.
- Megváltozott munkaképességűek, közgyógyellátásban részesülők esetén:
A megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (a továbbiakban: Mmtv.) 3. § (2) bekezdés a) pont ab) alpontja és b) pont bb) alpontja szerinti minősítési kategóriába tartozó, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásában részesülő személy vagy az a 2011. december 31-én III. csoportos rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban részesülő személy, aki az Mmtv. 31-33. §-a alapján öregségi nyugdíjban, rokkantsági ellátásban vagy rehabilitációs ellátásban részesül és a közgyógyellátásban részesülők a kivehető fogpótlások fogorvosi munkáira térítésmentesen jogosultak, a technikai költségekhez nyújtott ártámogatást pedig szintén a támogatott gyógyászati segédeszközöket kihirdető közlemény határozza meg